「健康醫療保險」必須「住院」保險公司始給付保險金。依保單條款規定,所謂「住院」係指「經醫師診斷必須住院醫療者」,然而,保險公司得否以被保險人是「請假外出」、「自費住院」、「自願性靜養」非住院為由,拒絕給付保險金?

醫療保險為目前保險實務上熱門保險單一,不過在理賠過程中,往往因雙方對於保險條款的理解不同而發生爭論,因此對於「住院」的意義為何,實有詳加瞭解之必要,這樣也才清楚你投保的保單到底提供什麼內容的保障。

一、按「住院醫療保險」,係指被保險人於保險契約有效期間內因約定之疾病或傷害住院診療時,由保險人給付保險金。其次,住院醫療保險又可區分為「實支實付型」及「日額型」保單[1]。惟無論係「實支實付型」或「日額型」保單,「住院醫療保險」係以被保險人「因約定之疾病或傷害『住院』診療」為理賠要件,亦即保險公司給付保險金係以住院為前提。

二、依據「住院醫療費用保險單示範條款」(下稱「示範條款」)之定義,「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療而言。因此實務上常發生被保險人因疾病或傷害「自費住院」,致保險人認為不符保險條款「住院」之定義,而拒絕理賠情形。

三、依據示範條款之定義,可知「住院醫療保險」之「住院」要件有三:一、經醫師診斷必須住院;二、正式辦理住院手續;三、確實在醫院接受診療。實務上「請假外出」、「自費住院」等爭議,主要關鍵在於「自費住院」、「請假外出」等情形是否屬於「經醫師診斷必須住院」。

四、依據臺灣高等法院臺中分院九十年度保險上易字第三號民事確定判決:「該條款中,被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」,足見被保險人是否必須住院治療,其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷,換言之,住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師,除此外,任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。」

據此可知,高等法院認為保單之「經醫師診斷必須住院」約定,必須依據醫師之診斷證明書而定。若醫師之診斷證明書表示病患有住院之必要性,即與保單「經醫師診斷必須住院」要件相符。

五、就「自費住院」而言,係指被保險人非以全民健保之保險對象住院診療,而係以自費方式支出住院之費用而言,在邏輯上並不等同於無住院必要性。換言之,「自費住院」仍可能是「經醫師診斷必須住院」,若此,病患縱係自費住院,仍符合「住院醫療保險」之「住院」定義反之,自費住院之病患經醫師診斷無住院必要,與「住院醫療保險」之條款規定不符,即不得請求保險金給付。此由臺中地院97年度沙保險小字第2號判決:「查兩造所訂立之前開保險契約中,並未排除原告以「自費住院」之方式為之,惟原告應否需接受治療而住院,其必要性係由醫師依其專業知識就病患之具體病情而為判斷」,亦可得知自費住院並非即無住院必要性。此外,保險公司或許為避免爭議,乃於保單條款明文約定,住院醫療保險之「住院」限於「以全民健康保險之保險對象身分進行住院診療」時,將自費住院情形直接予以明文排除,若有此條款,則將不論有無住院必要性,對於自費住院保險公司將不予理賠

六、綜上述,「自費住院」於一般情形下,仍須檢視醫師診斷結果是否具有必要性,如具有必要性,保險公司仍負給付保險金之責。依此類推,經醫師診斷具有住院必要性者,縱使住院期間有不假外出情形,仍符合給付保險金要件。

 

 


[1] 「實支實付」係指保險公司給付被保險人因住院診療所生之「實際」花費而言,例如全民健保之自負額、超等住院之病房費差額、指定醫師、救護車費用等等;「日額型」則係指因住院診療,由保險人按每日約定金額(例如每日2000元)及實際住院日數給付之。

吳柏興律師

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  • 謝謝你 讚 !所以 就是醫生 覺得是 必要性醫療 自費住院 保險也是要理賠的囉!
  • 是的。除非你的保險單條款有明訂將自費住院的狀況特別排除。

    wu & associates 於 2013/02/28 12:11 回覆