目前分類:保險法令 (4)

瀏覽方式: 標題列表 簡短摘要

 「健康醫療保險」必須「住院」保險公司始給付保險金。依保單條款規定,所謂「住院」係指「經醫師診斷必須住院醫療者」,然而,保險公司得否以被保險人是「請假外出」、「自費住院」、「自願性靜養」非住院為由,拒絕給付保險金?

醫療保險為目前保險實務上熱門保險單一,不過在理賠過程中,往往因雙方對於保險條款的理解不同而發生爭論,因此對於「住院」的意義為何,實有詳加瞭解之必要,這樣也才清楚你投保的保單到底提供什麼內容的保障。

一、按「住院醫療保險」,係指被保險人於保險契約有效期間內因約定之疾病或傷害住院診療時,由保險人給付保險金。其次,住院醫療保險又可區分為「實支實付型」及「日額型」保單[1]。惟無論係「實支實付型」或「日額型」保單,「住院醫療保險」係以被保險人「因約定之疾病或傷害『住院』診療」為理賠要件,亦即保險公司給付保險金係以住院為前提。

二、依據「住院醫療費用保險單示範條款」(下稱「示範條款」)之定義,「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療而言。因此實務上常發生被保險人因疾病或傷害「自費住院」,致保險人認為不符保險條款「住院」之定義,而拒絕理賠情形。

三、依據示範條款之定義,可知「住院醫療保險」之「住院」要件有三:一、經醫師診斷必須住院;二、正式辦理住院手續;三、確實在醫院接受診療。實務上「請假外出」、「自費住院」等爭議,主要關鍵在於「自費住院」、「請假外出」等情形是否屬於「經醫師診斷必須住院」。

四、依據臺灣高等法院臺中分院九十年度保險上易字第三號民事確定判決:「該條款中,被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」,足見被保險人是否必須住院治療,其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷,換言之,住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師,除此外,任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。」

文章標籤

wu & associates 發表在 痞客邦 留言(4) 人氣()

保險法第65條規定:由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。

另外,有疑問的是,保險金請求權之消滅時效起算時點,是否因被保險人或受益人對危險事故發生原因之個人主觀認知不同,或危險事故發生之確切原因尚待調查而延後?

【解析】

一、按我國保險法之時效消滅制度,乃於保險法第65條明定:「由保險契約所生之權利,自得為請求之日起,經過二年不行使而消滅。」此所謂由保險契約所生之權利,自當包含保險事故發生後之保險金請求權。換言之,保險法係要求有權請求保險金者,儘快行使保險法上權利,以使懸而未決之保險法律關係儘速決定。另方面亦係因保險公司責任準備金之提列屬於資產負債表之負債,故當保險事故發生後即出險後,自應督促權利人儘速行使權利,以使相關權利儘早確定,而有短期消滅時效之規定,以排除民法上15年及5年長期時效之規定。

二、其次,如題所述之問題:「保險金請求權之消滅時效起算時點,是否因被保險人或受益人對危險事故發生原因之個人主觀認知不同,或危險事故發生之確切原因尚待調查而延後?」其關鍵點在於保險事故發生之認定。換言之,保險法第65條雖規定:「自得為請求之日起」為時效起算點,但是就保險事故發生後之保險金請求權而言,乃在於保險金請求權之發生點,乃屬保險法第65條規定之「自得為請求之日起」。更白話的說,保險金請求權發生時點,並不會因為保險事故發生原因或結果尚待鑑定(例如:工程產物保險中工程機械損壞為全損或尚可修復、或商業火災險中經承保商品為煙燻或遭火焚燬之爭執)或傷害保險中之被保險人之死亡究竟是他殺還是自殺,而影響保險金請求權發生時點,最高法院判決亦同此結論,考其原因,乃消滅時效制度為強制禁止規定,實不容保險人或被保險人等以主觀意思而加以規避。


wu & associates 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

已告知保險業務員罹患疾病,但業務員就書面詢問卻未據實填寫或告知,保險公司可以解除契約嗎?

 

一、按保險法第六十四條第一項規定:「訂立契約時,要保人對於保險人之書面詢問,應據實說明」,乃明訂要保人於保險契約訂立時,有據實說明告知之義務,其立法意旨在於以誠信原則之遵守為手段,最終達到對價平衡原則之要求為目的,使保險人藉此能正確評估其所承擔之危險,並據以衡量保費。一旦要保人違反此一義務,為使前述立法意旨得以具體實現,該條第二項乃規定保險人擁有解除契約之權,且危險發生後亦同。然而,於保險招攬過程中,要保人往往僅可能與業務員有所接觸並向其履行書面詢問之告知義務,則要保人向業務員所為告知是否已解其書面詢問應負之據實說明告知義務,不無疑義。

二、於保險實務,就保險人之業務員於保險招攬過程觀之,要保人僅有可能與向其招攬之業務員有所接觸,實際上根本無法親見保險公司之董事長或經理等,更無可能對保險公司具有對外代表權之人履行保險法上據實說明告知義務,也因為如此,實務上多以要保書之書面詢問方式,要求要保人或被保險人對於書面詢問必須據實說明告知。

三、另方面,因在人壽保險之招攬實務中,要保人除接觸保險人之要保書外,更必定與保險公司之保險業務員接觸,實務上亦多有由保險業務員填具要保書之現象,也因此多有發生保險業務員為賺取佣金或為使保險契約審核通過之考量,而未將被保險人已向其告知之真實身體狀況據實填具於書面詢問內容,導致保險事故發生後,保險人發現被保險人未盡保險法第64條規定之據實說明告知義務,據而主張解除契約,此一結果無疑將使被保險人受害。

四、為此,司法實務對於業務員未據實填寫或告知情形,要保人是否屬於違反保險法之據實說明告知義務,有不同看法。然較為正確者,應認要保人既然已向業務員為據實說明告知而為保險業務員受領,自應認要保人或被保險人已盡據實說明告知義務,縱該業務員就書面詢問未據實填寫,亦不得逕認要保人係屬違反據實說明告知義務,以保障被保險人權益,此最高法院亦有採此看法者。至於該等保險業務員有過失或應知悉而為知悉情形,則亦應依據告知受領權之法理判定之,以保障保戶權益。

wu & associates 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()

保險人指定特約醫師之檢查被保險人之身體狀況,如要保人(或被保險人)對自己以前或現有之病症未告知,醫師亦未發覺要保人(或被保險人)可否依據保險法第62條規定主張解保險法第64條規定之據實說明告知義務?

一、按保險法第六十四條第一項據實說明告知義務規定之立法意旨,在於以誠信原則之遵守為手段,最終達到對價平衡原則之要求為目的,使保險人藉此能正確評估其所承擔之危險,並據以衡量保費,要保人於保險契約訂立前負有據實說明告知義務,使保險人據以訂立保費。惟,另方面,保險法第62條規定:「當事人之一方對於左列各款,不負通知之義務:一、為他方所知者。二、依通常注意為他方所應知,或無法諉為不知者。三、一方對於他方經聲明不必通知者。」,故於人壽保險或健康保險保險人指定特約醫生檢查被保險人身體狀況之情形,如要保人(或被保險人)對自己以前或現有之病症未告知,醫師亦未發覺,是否違反據實說明義務?則成疑問。

二、首先,保險法第64條據實說明告知義務之目的,在於避免保險人因要保人之不告知或不實告知而影響其對於危險估計的正確性,惟若保險人對於危險情形已知悉者,即不會產生危險錯估情形,若仍錯估,自應由保險人自己承擔後果,此乃保險法第62條規定之規範目的。從而,保險人對於危險情形已知悉或應知悉者,即不屬於要保人依第64條所定據實說明義務之範圍。

三、其次,保險人指定特約醫生檢查被保險人之身體狀況,主要目的是作為危險估計之參考,該特約醫生在法律上即為保險人之代理人,故依據保險法第64條規定,對於危險估計有關之身體健康狀況,仍應依誠信原則告知醫生,此參諸最高法院九十五年度台上字第六二四號判決意旨:醫師之檢查是否正確有時需賴被保險人之據實說明,不能因保險人指定醫院體檢,或被保險人授權保險人查閱其就醫資料,即認被保險人可免除據實說明義務。」,認為縱使有醫師之檢查,被保險人仍無適用保險法第62條規定之餘地。

wu & associates 發表在 痞客邦 留言(0) 人氣()