「健康醫療保險」必須「住院」保險公司始給付保險金。依保單條款規定,所謂「住院」係指「經醫師診斷必須住院醫療者」,然而,保險公司得否以被保險人是「請假外出」、「自費住院」、「自願性靜養」非住院為由,拒絕給付保險金?

醫療保險為目前保險實務上熱門保險單一,不過在理賠過程中,往往因雙方對於保險條款的理解不同而發生爭論,因此對於「住院」的意義為何,實有詳加瞭解之必要,這樣也才清楚你投保的保單到底提供什麼內容的保障。

一、按「住院醫療保險」,係指被保險人於保險契約有效期間內因約定之疾病或傷害住院診療時,由保險人給付保險金。其次,住院醫療保險又可區分為「實支實付型」及「日額型」保單[1]。惟無論係「實支實付型」或「日額型」保單,「住院醫療保險」係以被保險人「因約定之疾病或傷害『住院』診療」為理賠要件,亦即保險公司給付保險金係以住院為前提。

二、依據「住院醫療費用保險單示範條款」(下稱「示範條款」)之定義,「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療而言。因此實務上常發生被保險人因疾病或傷害「自費住院」,致保險人認為不符保險條款「住院」之定義,而拒絕理賠情形。

三、依據示範條款之定義,可知「住院醫療保險」之「住院」要件有三:一、經醫師診斷必須住院;二、正式辦理住院手續;三、確實在醫院接受診療。實務上「請假外出」、「自費住院」等爭議,主要關鍵在於「自費住院」、「請假外出」等情形是否屬於「經醫師診斷必須住院」。

四、依據臺灣高等法院臺中分院九十年度保險上易字第三號民事確定判決:「該條款中,被保險人必須住院治療之前提乃「經醫師診斷」,足見被保險人是否必須住院治療,其必要性乃係由醫師依其專業知識就病情而為判斷,換言之,住院必要性之判斷權屬於被保險人求診之醫師,除此外,任何人或任何機關均無權就有無住院必要性為事後審查。」

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